Por Dra. Marisa M. Cobos, Profesora Titular Interina de la Cátedra de Infectología.
Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de La Plata
La inflación del parénquima hepático se conoce con el nombre de hepatitis. Diversas causas pueden llevar a su desarrollo, siendo una de las más frecuentes las de orden infeccioso, especialmente las producidas por virus.
Estas infecciones son de incidencia variable en diferentes países, relacionadas con el saneamiento ambiental y los hábitos poblacionales.
Dentro de los virus que producen esta enfermedad se encuentran los que, en forma predominante, ejercen su acción sobre el hígado, mientras que otros pueden afectarlo dentro de un cuadro clínico general con acción en varios tejidos. Entre los últimos se encuentran los virus del grupo Herpes, especialmente Epstein Barr y Citomegalovirus.
Los virus que, preferentemente, tienen como órgano blanco al hígado se denominan Virus de la Hepatitis y se los identifica por letras del alfabeto (A, B, C, D, E, F, G). Cada uno de ellos es productor de una diferente enfermedad. Las hepatitis F y G se consideran infrecuentes
Las hepatitis virales representan una elevada carga de enfermedad y mortalidad a nivel mundial. Se estima que producen anualmente 1,1 millón de defunciones.
Los virus que desarrollan su mayor acción en el hígado producen un gran impacto en la salud, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el Programa Global de Hepatitis en el año 2010 y estableció la fecha 28 de julio como el Día Mundial de las Hepatitis. La estrategia mundial del sector de la salud fue establecida en el año 2016 para lograr la eliminación en el año 2030.
En ese contexto internacional, en Argentina, se estableció el Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales que tiene a su cargo las políticas de promoción, prevención, capacitación y provisión de los recursos para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las personas con hepatitis viral.
En nuestro país las hepatitis virales son de notificación obligatoria, por parte del personal de salud, según la ley nacional 15.465 y la actualización de las normas de vigilancia y control de enfermedades, resolución 1715/2007.
La hepatitis A es causada por un virus de la familia Picornaviridae, género Hepatovirus, con un único serotipo, seis genotipos (I-VI) y dos subgenotipos (A y B). Se asocian a la infección humana los genotipos I, II, III. En Argentina predomina el subgenotipo IA.
En el Boletín Nacional de Hepatitis de diciembre de 2021, se menciona un descenso en la prevalencia en los últimos 10 años, con tasas que fluctúan entre 0.03-0.19 cada 100 mil habitantes, producido por la incorporación de la vacuna en el Calendario Nacional en el año 2005.
La transmisión más frecuente de este virus es de persona a persona, por vía fecal-oral y es considerada una enfermedad de transmisión alimentaria por la contaminación de agua y alimentos, durante su manejo y elaboración. También se reconoce la vía sexual, parenteral y perinatal. Por lo tanto, la fuente de infección es el hombre.
En la mayoría de los casos cursa de forma asintomática, solo diagnosticada a través de estudios serológicos específicos. Cuando se presenta en forma sintomática produce hepatitis aguda (fiebre, astenia, ictericia, hepatomegalia) que puede evolucionar de diferentes formas, llegando a autolimitarse en aproximadamente 3 semanas. En el 1 por mil de los casos, aproximadamente, puede desarrollar una hepatitis fulminante, que evoluciona a la insuficiencia hepática, es de alta letalidad y puede tratarse mediante un trasplante hepático.
La Hepatitis A no tiene tratamiento específico. Como se mencionó anteriormente, esta enfermedad es inmunoprevenible mediante una vacuna eficaz y segura, que se encuentra incluida en nuestro Calendario Nacional de Vacunación y que el Ministerio de Salud recomienda aplicar, fuera del Calendario en: hombres que tienen sexo con hombres, personas con desórdenes de la coagulación, personas con enfermedad hepática crónica, personal que trabaja con el VHA en laboratorios, personal gastronómico, personal de jardines maternales que asiste a niños menores de un año, viajeros a zonas de alta o mediana endemia.
Al tratarse de una enfermedad de transmisión alimentaria se enfatiza el rol del lavado de manos, control de agua segura, eliminación adecuada de excretas y la higiene en la elaboración de alimentos.
El virus de la hepatitis B pertenece a la familia Hepadnaviridae, género Orthohepadnavirus. Se conocen 8 genotipos (A-H), siendo el más frecuente en América del sur el F. Según el Boletín Nacional de Hepatitis de diciembre de 2021, los últimos años la tasa de prevalencia fue de 1 cada 100 mil habitantes, siendo casi nula en menores de 20 años por acción de la vacuna y con tendencia al ascenso en personas entre 20 y 60 años.
Presenta como mecanismo de transmisión predominante la vía sexual, parenteral y perinatal. Al igual que la Hepatitis A puede cursar en forma asintomática y desarrollar una hepatitis aguda de similares características, que evoluciona a la curación. Aproximadamente en el 1% de los casos puede producir hepatitis fulminante con necesidad de un trasplante hepático.
En el 5-10% de los pacientes que no presentan comorbilidades, puede desarrollar una forma crónica que podría evolucionar a cirrosis y hepatocarcinoma, hasta en el 20-30% de los pacientes. Esta enfermedad cuenta con posibilidades de tratamiento antiviral, de indicación por médicos especialistas. La hepatitis B es inmunoprevenible a través de una vacuna específica, de alta eficacia y seguridad, que en nuestro país es de aplicación universal y cuyo esquema inicia al nacimiento, según el Calendario Nacional.
El virus de la hepatitis C pertenece a la familia Flaviviridae, género Hepacivirus. Se conocen al menos 7 genotipos. La tasa nacional ha oscilado, en los últimos años, entre 0.74 y 1.59 por 100 mil habitantes. Este virus puede transmitirse por vía parenteral, sexual y perinatal, siendo la primera de mayor transmisión.
Al igual que las anteriores hepatitis, inicialmente puede ser asintomática, sin embargo, evoluciona más frecuentemente a la cronicidad (60-80%), ocasionando cirrosis en el 15-30% de los casos y hepatocarcinoma en el 2-5%. La forma clínica aguda es infrecuente de detectar. Actualmente se cuenta con tratamiento antiviral de alta eficacia. Esta enfermedad por el momento no es inmunoprevenible mediante un esquema de vacunación.
Las Hepatitis B y C también pueden transmitirse a través de transfusiones y trasplantes de órganos, situación extremadamente infrecuente, dada la alta sensibilidad de los estudios, con que se cuenta en la actualidad, para realizar los testeos previos a efectuarse la donación.
Se estima que el 57% de los casos de cirrosis hepática y el 78% de los casos de cáncer primario de hígado son debidos a infecciones por los virus de la hepatitis B o C.
El virus de la hepatitis D o delta, es defectivo y requiere de la infección con el virus de la hepatitis B para poder replicarse, con el cual comparte vía de transmisión, por lo cual pueden transmitirse conjuntamente desde una fuente única. En la Argentina no se han notificado casos entre 2010 y 2020.
No posee tratamiento específico. El curso de la enfermedad dependerá de la evolución de la infección por virus de la hepatitis B. Puede inferirse de lo expuesto, que la prevención del virus de la hepatitis B mediante vacunación, también lo es para el virus de la hepatitis D.
El virus de la hepatitis E pertenece a la familia Hepeviridae, género Hepevirus. Se concocen 4 genotipos, de los cuales el 1 y 2 serían más patogénicos y afectaría solo a humanos, mientras que los 3 y 4 pueden presentarse en el hombre y otros mamíferos.
Según el boletín nacional de hepatitis se han notificado, en nuestro país, entre 2010-2020 solo 31 casos.
Se considera una enfermedad zoonótica emergente. Comparte la vía de transmisión fecal-oral con el virus de la Hepatitis A y se ha descripto la transmisión perinatal. La forma clínica dependerá del tipo de huésped: hepatitis aguda autolimitada en inmunocompetentes, forma crónica en inmunocomprometidos y hepatitis fulminante en embarazadas, particularmente durante 3° trimestre de la gestación. Esta enfermedad no presenta posibilidades terapéuticas específicas, si bien existen algunos protocolos en el mundo. Por el momento no es inmunoprevenible por un esquema de vacunación. Debido a su mecanismo de transmisión comparte la posibilidad de prevención, con hepatitis A, mediante las medidas de higiene mencionadas.
El 5 de abril de 2022, el Reino Unido informó un incremento de casos de hepatitis aguda de causa desconocida, notificados en Escocia. Estos casos se presentaron en menores de 10 años previamente sanos. Rápidamente se asociaron casos en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte.
El 18 de abril, el Centro Nacional de Enlace de Estados Unidos de América notificó a la Organización Mundial de la Salud la presencia de casos similares entre octubre del 2021 y febrero del 2022.
Según el último boletín de la Oficina Regional de la OMS para Europa y el Centro para la prevención y control de las enfermedades de Europa (ECDC), hasta el 30 de junio de este año, se notificaron 473 casos de hepatitis grave de causa desconocida, en 21 países de la región. Más de la mitad (268) de los casos se presentaron en el Reino Unido.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) comunicó, en su último boletín, que hasta el 16 de junio del corriente año se han notificado 368 casos en 7 países de la región, siendo la mayoría (290) de Estados Unidos.
Por su parte, la OMS ha recibido 1010 notificaciones de casos provenientes de 35 países de todas las regiones. Del total de casos notificados, 484 se presentaron en Europa, siendo el país con mayor número Reino Unido (272). En América se han notificado 435 casos, de los cuales 334 pertenecen a Estados Unidos.
Los pacientes que han recibido trasplante de hígado son 46. Se han notificado 22 fallecimientos.
Se cree que podrían existir casos no identificados, hasta el momento, que incrementarían las cifras.
La etiología de los casos permanece desconocida hasta la fecha. Se han realizado estudios para identificar microorganismos, fenómenos inmunológicos, exposición a químicos o toxinas.
En los casos estudiados se descartaron, como productores, tanto los virus de las Hepatitis como los del grupo herpes. Se estudiaron las asociaciones con SARS CoV2 por antecedentes de casos en familiares y la exposición a la vacuna. No se encontraron pruebas concluyentes y la mayoría de los pacientes no habían recibido vacunación contra el virus.
A propósito de la detección de un incremento de adenovirus de circulación comunitaria, en Reino Unido y Países Bajos, se investigó la relación.
Las muestras analizadas, en más de la mitad de los casos, identificaron al adenovirus F41, mediante estudios de PCR. Este virus es productor de patología digestiva y en ocasiones síntomas respiratorios. Sin embargo, no se han registrado, hasta al momento, casos de hepatitis en niños previamente sanos.
En nuestro país, de acuerdo al último documento publicado en el mes de mayo, se han notificado 18 casos, de los cuales 5 se descartaron, 3 son probables y 10 permanecen en estudio. En 2 de los 3 casos probables se identificó adenovirus F41.
Las hipótesis de la causa de esta enfermedad son: la mayor susceptibilidad a adenovirus por falta de exposición previa (pandemia), aumento excepcional en el número de casos, respuesta anormal al adenovirus por infección previa o coinfección con SARS CoV2, respuesta anormal al adenovirus por causa no infecciosa.
No se descartan otras posibilidades como: una nueva variante de adenovirus, nueva variante de SARS CoV2, nueva presentación de un cuadro post infeccioso asociado a SARS CoV2, un nuevo patogéno o una causa no infecciosa.
Se ha definido como caso sospechoso a: personas hasta 16 años que presentan una hepatitis aguda con enzimas hepáticas elevadas por más de 500 UI, descenso de la concentración de protrombina por debajo del 50% y se haya descartado toda causa de origen tóxico, autoinmune, metabólico, infeccioso y enfermedad hepática crónica.
Se recomienda a la población cumplir en forma estricta las normas de lavado de manos, higiene en la conservación y elaboración de alimentos, cuidados de la vía respiratoria, Calendario de Vacunación, no exponerse a contactos enfermos y consultar tempranamente al médico ante la presencia de alteración del estado de salud.
El equipo de salud deberá estar alerta, ante la consulta de pacientes que encuadren dentro de la definición de caso probable y eventualmente, realizar la notificación a la autoridad sanitaria que corresponda.
REFERENCIAS
Join ECDC-WHO regional office for Europe hepatitis for unknown origin in children surveillance bulletin. 1 de julio de 2022. Disponible en: https://cdn.ecdc.europa.eu/novhep-surveillance/
European Centre for disease prevention and control (ECDC). Increase in severe acute hepatitis cases of unknown aetiology in children. 30 de junio de 2022. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/increase-severe-acute-hepatitis-cases-unknown-aetiology-children
Organización Panamericana de la Salud. Nuevas orientaciones de OPS buscan contribuir a la investigación de la causa de la hepatitis de origen desconocido en niños. 21 de junio de 2022. Disponible en: https://www.paho.org/es/noticias/21-6-2022-nuevas-orientaciones-ops-buscan-contribuir-investigacion-causa-hepatitis-origen
Cevik, M., Rasmussen, A. L., Bogoch, I. I. & Kindrachuk, J. Acute hepatitis of unknown origin in children. BMJ 377, o1197 (2022).
Ministerio de Salud Argentina. Recomendaciones para el estudio y vigilancia de hepatitis agudas graves de origen desconocido. 16 de mayo de 2022
UKHSA. Investigation into acute hepatitis of unknown etiology in children in England Technical briefing 2. 6 de mayo 2022. Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1073704/acute-hepatitis-technical-briefing-2.pdf
Organización Mundial de la Salud (OMS). Hepatitis. Disponible en: https://bit.ly/3Kjo3UE
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Hepatitis. Disponible en: https://bit.ly/3ODsi0M
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Hepatitis aguda grave de causa desconocida en niños. 29 de abril de 2022, Washington, D.C.: OPS/OMS; 2022
UKHSA. Investigation into acute hepatitis of unknown etiology in children in England. 25 de abril de 2022. Disponible en inglés en: https://bit.ly/3OGhG10
OMS. Disease Outbreak News. Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children. 23 de abril de 2022. Disponible en inglés en: https://bit.ly/3xVoLFd
Centers for Disease Control and Preventions (CDC). Recommendations for Adenovirus testing and reporting of children with acute hepatitis of unknown etiology. 21 de abril de 2022. Disponible en: https://emergency.cdc.gov/han/2022/han00462.asp?ACSTrackingID=USCDC_511-DM80355&ACSTrackingLabel=HAN%20462%20-%20General%20Public&deliveryName=USCDC_511-DM80355
